REVISION DE LA LITERATURA: CULTURA DE SEGURIDAD Y DE TRABAJO EN EQUIPO EN CIRUGIA

INTRODUCCION.

Hasta hace recientemente se reconoció que, en las industrias de alto riesgo como la aviación, energía nuclear y la navegación, el error humano era la primera causa de accidentes y no las fallas técnicas como se había teorizado previamente¹. Debido a este hallazgo, estas industrias se enfocaron en medidas de seguridad. Una de estos enfoques es la evaluación del “clima de seguridad”, un término que se refiere a los componentes medibles de la “cultura de seguridad” tales como comportamientos administrativos, sistemas de seguridad y percepción de los empleados sobre seguridad¹. Debido a que la “industria” del cuidado de la salud también involucra altos riesgos de morbilidad y mortalidad, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos, al inicio del siglo XXI recomendó que las organizaciones que proveían cuidados de la salud tenían que trabajar en instaurar y mejorar la cultura de seguridad para sus pacientes¹.

Errores en el cuidado de la salud. O también conocido como “errores médicos” (medical error), El error médico ha sido definido como “falla en la conclusión del plan de acción como se previó”. (ej. Error de ejecución), o el uso de un plan incorrecto para alcanzar un objetivo (error de planeación). El autor Leape la define como “acto no intencional (por omisión o comisión) o un acto que no alcanza los resultados intencionados. El autor Reason lo define como “falla en una secuencia planificada de actividades mentales o físicas para alcanzar sus resultados intencionados cuando estas fallas no pueden ser atribuidas al azar”². Los términos y

definiciones han necesitado definirse para poder investigar sobre ellas al reconocerlas y discriminarlas. Los términos “errores” y “eventos adversos” han sido utilizados como sinónimos a pesar que los conceptos son distintos². Evento adverso (EA) se define como una injuria causada por un manejo médico y no por la condición subyacente del paciente, por lo que un evento adverso causado por un error es un evento adverso prevenible.

El “error médico” ha sido visto por muchos sistemas judiciales como un error individual, personal, pero los estudiosos en la materia del error y de lo humano, han mostrado que el error es más bien producto de un ambiente complejo de trabajo y que por lo tanto se debería enfocar en crear ambientes más confiables y menos propensos a crear error³. El experto líder en seguridad, James Reason, para explicar este ambiente complejo, creó un esquema que representa la batalla continua entre los peligros de situaciones de alto riesgo, que ha sido denominado el esquema “del queso suizo (gruyere) de defensas”³. Ver figura 1. Donde las defensas y las barreras las categoriza en: soluciones diseñadas (tales como alarmas o barreras físicas), personas (como los cirujanos, enfermeras/os, farmacéuticos), y procedimientos y protocolos cuya función es cuidar de esos errores. El modelo explica que cada capa defensiva es una barrera contra el error, pero igualmente cada capa tiene un “orificio” por donde se puede filtrar el error. Entre más capas hayan, en algún momento el error será “detenido” al actuar todas estas juntas. Pero igualmente, en algún momento todos los “orificios” se pueden alinear, y entonces se da el error³.

Según Reason hay dos tipos de “orificios” en las barreras: el primer tipo de orificio son las fallas activas que incluye los actos inseguros hechos por los médicos, enfermeras y otro personal sanitario que está en contacto directo con los pacientes, que pueden ser “desaciertos” mentales cuando esta distraído, equivocaciones y/o violaciones de procedimientos. Estas fallas ctivas tienen un impacto directo en el paciente, y pueden ser controladas por otras barreras. Luego está el segundo tipo de “orificio”, que son las condiciones latentes o circunstancias que están presentes en la práctica diaria que reduce la seguridad de los pacientes tales como el hecho que haya poco personal y sobrecarga de trabajo, y crean “orificios” que siempre están allí latentes y en algún momento se combinan con las fallas activas creando la oportunidad de un accidente. Las fallas activas son más difíciles de prever, pero las latentes pueden ser identificadas y removidas cuando son detectadas antes que promuevan un “accidente”³.

Epidemiologia de los errores. En los años 70, cuando se inició la publicación de los

reportes sobre errores relacionados a los cuidados de la salud y eventos adversos en general, se reportaba una tasa de eventos adversos (EA) del 4.6% ⁴. Esta tasa de eventos comenzó a bajar con el tiempo: en los años ochenta de 3.7% + 0.55, con una tasa de EA relacionados a negligencia de 27.6% + 5, y relacionados al cuidado quirúrgico de 52.8%6; en los años noventa de 2.9% + 0.25 con 16.9% relacionados a negligencia y 44.9% relacionados a cuidados quirúrgicos⁶. Gawande y colaboradores señalaban que el 66% de todos los EA estaban relacionados con el cuidado quirúrgico (complicaciones quirúrgicas) presentando una incidencia anual de 1,9% (95% IC de 1.7 a 2.1%). Y también concluía que del total de EAs, 54% (95% IC 48.9% a 58.9%) eran prevenibles. La tasa demortalidad de esos EAs era de 5.6% (95% IC 3.7 % a 8.3%)⁴.

Otros estudios también reportaban que el error médico era factor causal de una injuria en el contexto quirúrgico en el 58.10% de veces, llevando a desenlace de muerte en un 23% y a una incapacidad mayor en 65% de las veces. La mayoría de los errores médicos ocurrían durante la cirugía en un 75% de veces y en el periodo preoperatorio en un 25%⁷. Entre otros resultados identificados tenemos que: los cirujanos expertos eran responsables de los errores en 69%, de los casos y el 31% de los errores técnicos sucedían en la especialidad de cirugía general/cirugía gastrointestinal. La cirugía electiva, con una técnica “rutinaria” tenía mayor tendencia a los errores con una frecuencia del 84%⁸. Los errores técnicos contabilizaban el 16% de las muertes. El 16% de los errores técnicos

eran consecuencia de problemas de equipo, y el 91% de los errores técnicos en los profesionales sanitarios era más debido a problemas manuales que a falta de conocimiento (35%)⁸. Una revisión sistemática de los datos publicados en países desarrollados hasta el año 2006, mostraba una media de eventos adversos globales de 9.2% (IQR 4.6–12.4%), con una media de porcentaje de EA relacionados a cirugía de 39.6 (IQR 31.5 a 50.2) y relacionados a anestesia de 2.0 (IQR 1.2 a 3.7), que cuando se clasificaban por el tipo de cuidador sanitario quirúrgico llegaba a una media de porcentaje de 58.4 (IQR 54.5 a 70.9)⁹. En los pocos estudios realizados en países en desarrollo, las tasas reportadas como muertes quirúrgicas globales era de 3.7%¹⁰; 5.3%¹¹, 6.1%¹², y 9.4%¹³, en contraposición de los datos de países desarrollados que contabilizan una frecuencia de muerte quirúrgica de 0.69%¹³. También está la tasa de complicaciones debidas a anestesia en general que ha sido determinada en 1 de 200 000 anestesias en los países desarrollados y con un amplio rango de 100 a 1000 veces esta tasa en países en desarrollo¹⁴.

En vista de estos datos y careciendo de datos mundiales de carga de cirugía, Weiser y colaboradores, usando datos de 56 Estados miembros de la OMS y con un modelo de regresión lineal y gastos en cuidados sanitarios por país, estimaron que el volumen global de cirugía, para el inicio del año 2004, seria de una media de 234.2 cirugías realizadas (IC 95% 187.2- 281.2), con una tasa de 4016 (media de 431) cirugías por 100 000 habitantes. Si a estos valores

se le aplica el cálculo de tasa de complicaciones del 3% y de muerte del 0.5% se podría estimar que 7 millones de personas sufrirían una complicación quirúrgica mayor y de las cuales 1 millón morirían¹⁵.

Búsqueda de mejoras.

En vista de esta epidemiologia, y posterior a la publicación del documento “Errar es Humano”¹⁶, se inició el movimiento hacia la búsqueda de mejorar la calidad de atención y mejorar la seguridad en los ambientes médicos. En Estados Unidos, en 1999 se crea la Fundación Nacional de Seguridad del Paciente. Igualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) frente a este problema de “salud pública”, toma acción sistematizando un proceso empezando por definir el concepto de evento adverso en cirugía, y para dicho efecto convoca en el año 2003 al Grupo de Trabajo en Taxonomía de la Seguridad del paciente. Dicho Grupo de Trabajo crea “El marco conceptual de la Clasificación Internacional de la Seguridad del Paciente”, donde se encuentra el concepto de evento adverso, que se define como “un incidente que resulta en daño a un paciente”, daño “implica disfuncionalidad de una estructura o función del cuerpo y/o efecto deletéreo partiendo del mismo”, y reacción adversa como “ daño inesperado partiendo de una acción justificada donde el proceso correcto fue seguido para el contexto en el cual el evento ocurrió”¹⁷.

Se empiezan a definir y categorizar términos y definiciones:

1. Categorías del error médico.

   El Instituto de Medicina (IOM) de los Estados Unidos ha categorizado 4 tipos de errores:

   1. De diagnóstico: a. Error o retraso en el diagnóstico, b. Falla a emplear el examen indicado, c. Uso de un examen o terapia anticuada, d. Falla de actuar en los resultados de monitoreo o de exámenes. 2. De tratamiento: a. Error en el desempeño de una operación, procedimiento o examen, b. Error en la administración de un tratamiento, c. Error en la dosis o método de usar la droga, d. Retraso evitable en el tratamiento o en responder a un examen anormal con cuidados de forma inapropiada (no indicada) 3. Preventivo: a. Falla en proveer el tratamiento profiláctico, b. Monitoreo inadecuado o seguimiento del tratamiento y 4. Otros: a. Falla de comunicación, b. Falla del equipo, c. Falla de otros sistemas.

2. Se categorizan las complicaciones quirúrgicas, en los siguientes contextos: a. infección del sitio quirúrgico, b. complicaciones anestésicas, c. perdida de la vía aérea que amenaza la vida o función respiratoria, d. aquellas provenientes de perdidas sanguíneas, e. reacción adversa a drogas, f. retención inadvertida de instrumentos o compresas en las heridas quirúrgicas, y g. aquellas provenientes de un equipo quirúrgico no seguro18. Ya en el año 2007, la OMS lanza su campaña de “Cirugía Segura Salva Vidas”¹⁸.

3. En el proceso también se definió el concepto de Factor Humano. Factor Humano

se define como “los factores ambientales, organizacionales y de trabajo, y las características humanas e individuales que influyen en el comportamiento del trabajo de una forma que puede afectar la salud y la seguridad. Una forma simple de ver el factor humano es pensar en tres aspectos: el trabajo, el individuo y la organización y como estos impactan en la salud de la persona y en el comportamiento relacionado a la seguridad”¹⁹.

Como parte de este desarrollo se revisaron varios modelos de factores que influyen en los resultados de la seguridad del paciente, pero el equipo de trabajo de la OMS, con el fin de simplificar, creo el siguiente cuadro conceptual:

1. Factores organizacionales y administrativos:
   1. Cultura de seguridad
   2. Liderazgo administrativo (altas y medianas)
   3. Comunicación
2. Trabajo en equipo/equipo
   1. Estructura del trabajo en equipo/dinámica
   2. Liderazgo del equipo (superiores)
3. Trabajador individual:
   • 3.1 Habilidades cognitivas
     1. Alerta de la situación
     2. Toma de decisiones
   • 3.2 Recursos personales
     1. Stress
     2. Fatiga
4. Ambiente de trabajo ^2,19.

1.a. Entre los factores organizacionales y administrativos tenemos el concepto de la Cultura de seguridad del paciente. Esta se define como “El producto de valores individuales y de grupo, actitudes,

percepciones, competencias y patrones de comportamiento que determinan el compromiso de, y el estilo y el dominio de la salud organizacional y gestión de la seguridad”². Este concepto está ligado al concepto de Seguridad del paciente, el cual a su vez se define como “evitar, prevenir y mejorar los resultados adversos e injurias derivados del proceso del cuidado de la salud”¹⁹. En la creación de la cultura de la seguridad del paciente, se ha tenido que tomar mucho de la experiencia de las organizaciones de alto riesgo como la aviación y otros, retomando tanto sus conceptos como sus medidas de seguridad. Es así como se logró identificar los diferentes aspectos que intervienen en mantener una Cultura de seguridad en una organización, en este caso, proveedora de la salud. Es así como se desarrolla y promueve la cultura de la Seguridad del Paciente.

1.b. El liderazgo administrativo, tanto a nivel alto como medio se define de la siguiente manera “Es el proceso de influir en las personas hacia el alcance de las metas organizacionales”¹⁹.

Los administradores a nivel medio hacen énfasis en seguridad en la productividad, en adoptar un estilo descentralizado, y se involucra en iniciativas de seguridad, mientras que los administradores a nivel alto asegura el cumplimiento con los requisitos regulatorios, demuestra de forma visible y consistente un compromiso con la seguridad, provee recursos para programas de seguridad, muestra preocupación por las personas, anima los estilos

de participación en los administradores medios y supervisores, hace tiempo para la seguridad¹⁹.

1.c. Comunicación. Es la transferencia de información, ideas o sentimientos. Es esencial para la eficiencia y la entrega de trabajo de alta calidad y segura¹⁹.

2. Trabajo en equipo. Trabajo en equipo o comportamiento de equipo se define como “un proceso dinámico que involucra a dos o más personas comprometidas en actividades necesarias para completar una tarea”²⁰.

La definición contiene los siguientes elementos: a) consiste de dos o más individuos; b) comparten un compromiso a una meta común; c) son parte de un sistema organizacional más grande; d) tienen habilidades, papeles y responsabilidades diferenciadas; e) toman decisiones y coordinan tareas para alcanzar metas; y f) exhiben interdependencias con respecto al flujo del trabajo, metas y resultados²⁰. Y a diferencia de las otras

industrias, el equipo médico trabaja bajo condiciones que varían frecuentemente y los requisitos también cambian según las condiciones²¹.

Los procesos en los equipos están a nivel nuclear y los hace efectivos y exitosos. Los procesos son las interacciones entre los miembros del equipo que combina recursos colectivos para resolver (o fallar en resolver) tareas. Así que forman las bases de las competencias del equipo, o del conocimiento, habilidades y actitudes que el acrónimo de las siglas en ingles es KSAs, que son criticos para la efectividad del desempeño del equipo. Otro termino es el de tarea de equipo que representa lo que el equipo tiene que hacer y forma las bases de los papeles asignados y las metas del equipo, así como también determinan la estructura del flujo de trabajo que necesita de coordinación para alcanzar las metas del equipo. Se podría decir que los procesos facilitan la tarea del equipo para alcanzar las metas ²².

Estructura del equipo. El trabajo en equipo se ve afectado por características estructurales, que incluye el número de miembros del equipo, así como también el estatus jerárquico, roles y la aceptación de normas de comportamiento¹⁷.

Dinámica del equipo. La dinámica del equipo se refiere al proceso psicológico que describe la interacción que ocurre en el grupo, evidenciado por comportamientos asociados con la coordinación, comunicación, cooperación, manejo de conflictos