FACTORES DE RIESGO DE CEFALEA POST PUNCION DURAL DURANTE ANESTESIA RAQUÍDEA

INTRODUCCION

Definición

Cefalea post punción dural CPPD (PDPH de sus siglas en ingles post dural punction headache), se define como un dolor de cabeza de tipo posicional que aparece dentro de los 7 días de una punción dural que empeora en posición de pie y se alivia al decúbito dorsal ¹. La Definición establecida por la Sociedad internacional de Cefalea en el 2004: cualquier cefalea después de una punción lumbar que empeora dentro de los 15 minutos de estar sentado o de pie y se alivia dentro de los 15 minutos de acostarse².

Generalidades

Desde el inicio del uso de la anestesia espinal, la cefalea ha sido uno de los efectos indeseables más frecuentes. La CPPD continúa siendo un serio problema para muchos pacientes y un reto para los anestesiólogos.

Fisiopatología

Actualmente se reconoce que lo que inicia el fenómeno es una punción accidental

de la dura durante la punción lumbar, ya sea para anestesia, analgesia o diagnostica.
El por qué se presenta exactamente la cefalea posterior a dicha punción es aún hipótesis. Las hipótesis actuales sugieren que la CPPD resulta de una baja de la presión de LCR causando vasodilatación meníngea, además de la tracción mecánica de los nervios craneales y otras estructuras sensitivas del dolor cuando se pone en posición de pie¹.

Incidencia

En los inicios de la anestesia regional y de las punciones lumbares, a comienzos del siglo pasado, la incidencia podía llegar a 66 % y con la introducción de agujas con calibres 22G y 24G se redujo a 11 %. En niños, la frecuencia es igual que en los adultos.
La incidencia oscila entre el 1 al 40% y varía según el procedimiento: anestesia epidural (‘<‘10%), como analgesia o anestesia obstétrica (81%), analgesia o anestesia neuro axial en otros procedimientos (0.54%)3 y en los métodos diagnósticos (36%)².

MATERIALES Y MÉTODOS

TIPO DE DISEÑO.

Se utilizó un diseño observacional de casos y controles no apareado, basado en fuentes documentales existentes (expedientes clínicos).
Casos: los pacientes que fueron sometidos a anestesia raquídea y presentaron CPPD.
Controles: los pacientes que fueron sometidos a anestesia raquídea y no presentaron CPPD.

POBLACIÓN DE ESTUDIO

Pacientes que fueron sometidos a cirugía a los que se les aplico anestesia raquídea en el periodo del 1ero de Octubre 2014 al 30 de septiembre del 2015. A través de sus documentos existentes (expedientes), se identificaron quienes llegaron a desarrollar CPPD y quienes no y luego se conformaron en grupo casos y grupo control sin aparear.

DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN

Criterios de inclusión

• Pacientes a los que se les realizo procedimiento bajo anestesia raquídea.
• Pacientes que quedaron ingresados en el hospital en recuperación del postquirúrgico o de cirugía ambulatoria que tengan constatado su número de teléfono en el expediente o en el comité gestor de camas.

Criterios de exclusión

• paciente cuyo procedimiento quirúrgico se prolongó y amerito anestesia general.
• Pacientes que estaban programados para anestesia raquídea y se les realizo anestesia epidural
• Expedientes extraviados

MÉTODO DE MUESTREO

Se realizó un muestreo aleatorio a partir de un listado de casos consecutivos de pacientes sometidos a anestesia raquídea en el periodo de estudio, selccionando cada decimo expediente, verificando que cumpliera los criterios de inclusión y no tuviera de

exclusión. En caso que esto ocurriera, se incluía al siguiente expediente en lista.

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA

Se realizó un cálculo de muestra, utilizando el programa estadístico OpenEpi.com, disponible abierto para todo público, utilizamos dos fórmulas complementarias:

1. La estimación de tamaño de muestra para casos y controles no apareados utilizando un nivel de significancia estadística de 99% y poder del 90% , con una relación caso/control de 1:19, esperando detectar un porcentaje de cefaleas del 19% estimado según la literatura como incidencia intermedia entre el 10% que es el valor más alto para punciones epidurales y 23% el máximo reportado para punciones raquídeas, con la fórmula de Fleiss no corregida, nos dio un valor de 9 casos y 153 controles, con una muestra total de 162 pacientes. Pero teniendo en cuenta que no contamos con la prevalencia conocida en nuestro medio y que alcanzar el tamaño de 162, complementamos la formula a

2. Fórmula para medir la prevalencia, siempre en el programe estadístico openepi:
   Tamaño de la muestra
   
   Teniendo en cuenta la población finita de pacientes a los que se les realizo anestesia raquídea en el periodo del primero de octubre de 2014 al 30 de septiembre 2015 que fueron 2764 pacientes, obteniendo una muestra de 218 pacientes. Se decidió utilizar la cifra más alta.

PROCEDENCIA DE LOS SUJETOS

De los registros de anestesia, se ubicaron a los pacientes que fueron sometidos a anestesia raquídea y esos expedientes fueron solicitados a ESDOMED para su revisión. Primero se verifico cumplimiento criterios de inclusión y exclusión. Luego se verifico en el expediente si antes del alta se anotó que presentaron cefalea. Si los pacientes fueron dados de alta temprana como en el caso de los ambulatorios o al día siguientes, se les llamo vía teléfono (si esta constatado en el expediente) para conocer si presento o no cefalea post-punción e

identificar si los signos y síntomas confirman que sea post-punción.

VARIABLES

Variables sociodemográficas: Número de expediente, iniciales del nombre, Edad, Género, Peso y talla para calcular el IMC, Diagnostico del procedimiento quirúrgico, postoperatorio, Numero de aguja en G: 22 G o 25 G, Altura de la punción o espacio intervertebral, Tiempo de duración de la anestesia, Tiempo de movilización posterior a la punción (en horas), Numero de intentos de punción, posición como se le aplico la punción, Uso de almohada transoperatorio, Uso de respaldo en el postoperatorio inmediato durante la recuperación anestésica, Uso de almohada en la recuperación anestésica.

ENTRADA Y GESTIÓN INFORMÁTICA DE LOS DATOS

Los datos fueron recolectados en el Hospital Nacional Rosales, por la investigadora. Los formularios de recolección de datos fueron

vaciados en una base digital Windows Excel® para su posterior procesamiento con el software estadístico SPSS® versión 19.

Estrategia de análisis

1. Se hizo estadística descriptiva de las variables que puedan servir para describir a la población estudiada según el grupo de pertenecía (casos o controles): Las variables cuantitativas fueron procesadas en medidas de tendencia central y su respectiva dispersión y Las variables cuantitativas fueron procesadas en frecuencias. Se calculó la prevalencia de CPPD a partir del número de eventos presentados sobre la población incluida.
2. Se realizó Estadística inferencial: De las variables correspondientes a factores de riesgo, estas se relacionaran según el grupo de presentación, Si cefalea, caso; no cefalea, control. Utilizando el método de chi cuadrado para test de comprobación de hipótesis

bilateral utilizando un nivel de significancia estadística de 0.05 para aceptar o rechazar las hipótesis nulas de no diferencia para todos los factores de riesgo y se obtendrá el odds ratio con su intervalo de confianza.
El presente estudio obtuvo el aval ético por el comité de ética de investigación del Hospital Nacional Rosales previo su desarrollo.

RESULTADOS

Se obtuvo una muestra total de 223 pacientes, encontrando 8 pacientes con CPPD que conformaron el grupo CASO y 215 que no presentaron CPPD que conformaron el grupo CONTROL. Encontrando en nuestra muestra de estudio una prevalencia de cefalea de 3.6%.

Características socio demográficas.

Datos generales de todo el grupo: 147 hombres, (65.9%), 76 mujeres (34.1%), con una relación masculino/femenino de 1.92:1. Con una media de edad de 49.91 (Desviación estándar de + 22.15. Mediana de 54 años, con una edad mínima de 14 y

máxima de 94 años. Ver tabla 1.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.

Obesidad

El 21.5% de los pacientes (48) no tenían datos de peso ni de talla. De los que tenían datos, 108 (61.7%) tenían peso normal, y el resto estaban en sobrepeso y obesidad, ver tabla 2.

Ningún paciente en el grupo caso se encontró con algún grado de obesidad, excepto por sobrepeso. Pero no se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos con respecto a la categoría de obesidad, (p= 0.775).

Factores asociados a la cefalea.
Realizando los test de comprobación de hipótesis para nuestras hipótesis nulas establecidas, usando análisis multivariado y univariado tenemos que las hipótesis nulas que no se aceptaron por encontrar diferencias fueron: sobre la posición, encontrando que la posición en decúbito lateral protege con OR de 0.132, y la hipótesis 9 sobre el uso de respaldo en la recuperación anestésica, con un aumento de la probabilidad con respaldo de OR de 31.57, y el uso de almohada en la recuperación en el análisis univariado, ver tabla 3.

EVOLUCIÓN

Los pacientes que presentaron cefalea, lo hicieron a las 6 horas después del ingreso al servicio. 1 paciente de los 8 si pudo deambular tempranamente. En 6 de los casos mejoraba la cefalea en el decúbito, que eran los dos que se exacerbaba la cefalea en posición de pie y en 2 no. En 4 hubo fotofobia de acompañamiento. 2 con nausea. Ninguno presento rigidez de nuca ni Tinnitus.

La localización de la cefalea fue frontal en 5 casos y occipital en 3. No hubo diferencia entre las manifestaciones como exacerbación de pie, fotofobia, nausea, según el lugar de localización de la cefalea, así, ver tabla 4:

7 pacientes persistían con cefalea a la semana. 2 pacientes que no desarrollaron cefalea temprana, la desarrollaron a la semana después.

DISCUSION

Debido a que el Hospital Nacional Rosales es el hospital de referencia de la Red Pública, se atendieron más de 5000 cirugías en un año, de las cuales más del 50% se realizaron con anestesia raquídea, teniendo hasta el momento poca información de las complicaciones de este tipo de anestesia en la población sometida a cirugía.

El objetivo del presente trabajo fue alcanzado parcialmente ya que se conoció la prevalencia de la cefalea post punción y los factores de riesgo de

la misma, así como también se pudo observar la evolución de la misma, pero hubo limitantes en la observación de varias variables que se intentaron comparar con aquellos descritos en la literatura mundial. Una de las limitantes que encontramos fue la de obtener el IMC para todos los pacientes, ya que en nuestro hospital no todos los pacientes son pesados o tallados en sus evaluaciones previas a su procedimiento quirúrgico. Por la tanto hubo datos faltantes en tanto a IMC. Lo que disminuyo el tamaño de la muestra para su análisis comparativo de dicha variable. Y con otras variables no se pudo hacer test de comprobación de hipótesis, ya que la práctica usual no permitió tener grupo comparador de no exposición como fue el caso de la almohada en la mesa quirúrgica. En ocasiones los datos de las hojas de anestesia estaban incompletos, en cuanto a números de intentos de punción, numero de aguja o posición del paciente. Además, el contacto de los pacientes fue dificultoso ya que algunas personas no contestaron, otros

números de teléfono estaban desconectados, otro aspecto a tomar en cuenta fue que los números de contactos eran familiares de los pacientes no conocían el estado del paciente posterior al procedimiento. O si estos habían presentado cefaleas ya que no vivían con ellos, solo habían pasado su post quirúrgico inmediato con ellos.

Pero de forma general podemos decir que la pregunta de investigación fue contestada, ya que obtuvimos un porcentaje de cefaleas en un tamaño de muestra adecuado para su detección. En cuanto a los factores de riesgo tomados observamos que no se obtuvo el mismo resultado que los descritos internacionalmente en otros estudios. Por ejemplo, no se encontraron pacientes con cefalea post punción relacionado a la obesidad. Habíamos mencionado previamente que una limitante fue la carencia de datos necesarios para el cálculo del IMC, generándonos valores faltantes en esta área de 21.52%, lo cual introdujo un

error beta importante en esta variable, y lo que estamos viendo, tiene error estadístico. Por lo que recomendamos que para futuros estudios de esta variable, se promueva la toma del peso y talla de todos los pacientes que son intervenidos de forma electiva.

El otro dato que no se pudo evaluar fue el del calibre de la aguja ya que en el Hospital solo se cuenta con la aguja 2G5 y no se encontró pacientes con 22G.

Con respecto a las múltiples punciones tampoco encontré diferencia estadísticamente significativa, pero este dato si se explica por el hecho que para ambos grupos se obtuvo una media de punciones debajo de 3 punciones (1.38 para casos y 1.35 para los controles). Lo que la literatura muestra como factor de riesgo es haber sido sometido a 2 punciones previas para CPPD, [OR: 2.08; (IC 95% 1.06, 4.09; P = .03)].
Tampoco encontramos diferencia estadísticamente significativa para punciones según el grosor de la dura (arriba versus debajo de L-3), ya que la mayoría (89.68%) de los pacientes

fueron puncionados debajo de L3, no permitiendo la comparación con arriba de L3.

En nuestro estudio encontramos una relación estadísticamente significativa (0.002) entre la posición sentada y cefalea, favoreciendo la posición en decúbito lateral. La literatura había mostrado en pacientes obstétricas, que la posición en Decúbito lateral estaba asociada a CPPD, estadísticamente significativa mientras que otro estudio en no obstétricas, la posición en decúbito lateral protegía de CPPD, pero estadísticamente no mostraba la diferencia (OR, 2.51; 95% CI, 0.98-6.41; P = .05). Nuestros datos están en acuerdo con esta última posición, favoreciendo la posición en decúbito lateral.

Con respecto a los factores de riesgo no sostenidos por la literatura, pero tradicionalmente sospechados de estar asociados a la aparición de CPPD, como el uso de respaldo en la recuperación anestésica y la deambulación temprana, la primera si presento una asociación significativa en la aparición de cefalea

(p= 0.000), no así la deambulación. El factor del respaldo debería ser evaluado de forma prospectiva (con un estudio de cohortes o un ensayo clínico) para proponerlo con fuerte nivel de evidencia como un nuevo factor de riesgo documentado. Mientras que la deambulación temprana, permanecerá como un conocimiento no sostenible científicamente.
Se identificó que existen cefaleas post anestesia raquídea las cuales no son diagnosticadas, ni tratadas ya que en este hospital, la escasez de médicos anestesiólogos no permite dar un seguimiento post anestésico a los pacientes, tanto a los que quedan hospitalizados y mucho menos a los ambulatorios. Igualmente, el médico anestesiólogo no cuenta con consulta externa postoperatoria para retroalimentase con los resultados post anestésicos.

En cuanto a las manifestaciones clínicas, de exacerbación en posición de pie y alivio en

decúbito, la mayoría de nuestros pacientes /75%) se comportaron de esa manera.

La mayoría de estudios relacionados a la incidencia son referente a las punciones epidurales o directamente a las punciones lumbares diagnósticas, que lo hacen variar. En nuestro caso, se trataba de anestesia raquídea, la cual sigue siendo de amplio uso en nuestra institución. Pudiendo decir que en concepto de anestesia, la incidencia de la CPPD fue más parecida a la de las punciones epidurales que a las punciones lumbares diagnosticas que llevan como fin último la extracción de una cierta cantidad de líquido cefalorraquídeo. Pudiendo aportar al conocimiento científico, una prevalencia del 3.6%, de CPPD para la anestesia raquídea y los factores de riesgo del decúbito lateral, el uso de respaldo en la recuperación anestésica y el uso de almohada en la recuperación.

Referencias Bibliográficas

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¹¹ Ghaleb A. Postdural Puncture Headache. Anesthesiology Research and Practice 2010:1-6. doi:10.1155/2010/102967.