SOBREVIDA DE CANCER GASTRICO EN PACIENTES QUE CONSULTAN AL HOSPITAL NACIONAL ROSALES

Epidemiologia

En el año 2008, se reportó la ocurrencia de 988,000 casos de cáncer gástrico no cardial a nivel mundial. Esta cantidad constituye el 7.8% del total de casos de cáncer, posicionando a la enfermedad como la cuarta malignidad en el mundo. De estos, el 70% de los casos (713,000, para ser específicos) ocurren en los países en desarrollo¹.
Para ese año 2008, la Organización Mundial de la Salud (OMS), reportaba para El Salvador, que el 67% de la mortalidad era debida a enfermedades no transmisibles y entre estas, el cáncer ocupaban el quinto lugar con un 12%², con una incidencia de casos nuevos de 7.8 mil personas por año. Entre todos los tipos de cáncer, el cáncer gástrico se ubicaba entre los tres primeros cánceres más incidentes y que ocasionaban más alta tasa de letalidad³.En la población masculina, es la primera causa de muerte por cancer (19.1%), y la segunda más incidente (15%); entre las mujeres, ocupa la segunda causa de muerte por cancer (12.3%) y la tercera causa más incidente (8.7%). Por lo tanto, la relación de incidencia femenina/masculino es de 1.09:1⁴.
Entre los países con las tasas más altas de incidencia están Japón, Costa Rica y Singapur⁵.

Clasificación histológica

La nueva clasificación OMS, 2010, diferencia los distintos tipos histológicos, en epiteliales, no epiteliales y secundarios^{6 7}. El tipo histológico de cáncer gástrico más frecuente corresponde a los carcinomas, y entre estos la literatura reporta al adenocarcinoma en el 90% de los casos. La clasificación histologica de Lauren y Jarvi, diferencia al adenocarcinoma gástrico en dos tipos: Intestinal que se desarrolla en la mucosa con metaplasia intestinal y Difuso, que se origina en la mucosa gástrica propiamente^5,6,7. La correspondencia histológica de la clasificación OMS y Lauren tenemos que el intestinal de Lauren son todos los adenocarcinomas de la OMS (papilar, tubular, mucinoso), y el difuso de Lauren es el carcinoma en anillo de sello y los pobremente cohesivos de OMS.
La forma intestinal predomina en pacientes mayores de 50 años, mayoritariamente en el sexo masculino y es más frecuente en zonas de alto riesgo (epidémico). La forma de cáncer gástrico difuso se presenta más frecuentemente en pacientes jóvenes, preservando la proporción entre hombres y mujeres similares al intestinal y es más frecuente en zonas de bajo riesgo (endémico)⁵.

Diagnostico y estadiaje

La endoscopía y biopsia confirmatoria de al menos 6 muestras de una tumoración encontrada en el estómago hacen diagnostico, logrando en conjunto una precisión diagnostica de más del 90%⁸. Endoscopicamente existe la clasificación para Cáncer Gástrico Temprano de la Sociedad Japonesa y para Cáncer Gástrico Avanzado o de Bormann. Para la estadificación del cáncer gástrico se ha demostrado que la tomografía computarizada posee una sensibilidad del 74% para diagnosticar metástasis y una especificidad del 99% 8.

Estadiaje segun TNM

El estadiaje TNM 7ª edición para cáncer gástrico es, ver tabla 1.

Tabla 1. Estadiaje tumoral TNM 7ª edición7.
La 7ª edición TNM define a los tumores circunscritos a 5cms del cardias, como tumores de esófago y no como cáncer gastrico⁷.

Tratamiento
Cirugía

El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico⁹: si el tumor está localizado en el tercio distal o medio, la gastrectomía subtotal es eficaz y segura y en todos los demás casos, se debe realizar gastrectomía total^10,11. La extensión para la linfadenectomía el estándar de oro es la disección D2 con preservación del bazo¹². Los factores de inoperabilidad en pacientes con CG avanzado son diseminación peritoneal, diseminación al hígado, metástasis a ganglios linfáticos distantes y una masa tumoral primaria de grandes proporciones. Para estos las estrategias paliativas son necesarias en los estadios avanzados.

Una revisión sistemática mostro que la gastrectomía paliativa es superior en sobrevida a la no resección, con HR de 0.56 (IC 95% 0.39-0.80) con p< 0.002. Y este beneficio se mantiene aún en pacientes con metástasis (M1), HR 0.62 (IC 95% 0.49-0.78) p< 0.0001, tanto para diseminación peritoneal, y metástasis a hígado ¹³.
Para determinar el abordaje terapéutico se deben tomar en cuenta el estadio tumoral y el estado fisiológico o desempeño del paciente. En pacientes ancianos con muchas comorbilidades, que no se pueden someter a cirugía con anestesia general, son considerados inoperables¹⁴.

Quimioterapia

Un meta análisis comparando la neoadyuvancia en cáncer gástrico, versus cirugía sola, tomando como resultado primario la sobrevida a 3 y 5 años, no encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre ambas, con RR: 1.18, 95% CI:0.86–1.61, P = 0.30 y a los 5 años58.61% vs 55.41%, RR: 1.20, 95% CI: 0.93–1.56, P = 0.17¹⁵
La adyuvancia con quimioterapia en cáncer gástrico se recomienda basada en la revisión publicada por Cao, con un estricto control de la calidad de los estudios incluidos,

y usando para el meta análisis el método de modelo de efectos fijos, que reporto un beneficio pequeño pero estadísticamente significativo en la sobrevida global, p< 0.0001 [RR: 1,09 (1.06-1.23)] ¹⁶ , además: prolonga la sobrevida libre de enfermedad, RR 1.11 (IC95% 1.07-1.15), p< 0.00001; disminuye la tasa de recaídas locales y peritoneales con un RR de 0.79 (IC 95% 0.74-0.89) p< 0.00001, sin toxicidades que atenten contra la calidad de vida ni la vida misma ¹⁷. Y todo esto indistinto de los ganglios linfáticos tomados, y profundidad del tumor (T3/T4). Solo cuando hay metástasis a hígado, si no hay diferencia en la sobrevida¹⁷. La terapia paliativa se mantiene siempre para los estadios IV ^6,14,15.
Los pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado e inoperable deben ser tratados con quimioterapia paliativa, y luego debe ser reevaluado para cirugía si se alcanza una respuesta favorable¹⁷.

Sobrevida

El Cáncer Gástrico Precoz, el cual está confinado a la mucosa o submucosa gástrica, independiente del compromiso ganglionar, alcanza la curación en la mayoría de los casos con sobrevidas muy altas. En los casos avanzados la sobrevida promedio es de 6 meses.

La sobrevida depende del grado de profundidad y del compromiso ganglionar, y existe a su vez una correlación directa a mayor profundidad mayor compromiso ganglionar a distancia según la clasificación de Borrman⁵.
Y según el estadio T y el estado de los ganglios linfáticos (N) se observa una sobrevida a los 5 años del 70% al estadio 0 y 2, del 60% al estadio 1, del 40% al 3ª y 0 en el 3b. Ver figura1.

Figura 1. Sobrevida de pacientes clasificados por N según TNM 7ª edición 

 

En vista que siendo el Hospital Nacional Rosales (HNR) el centro de referencia nacional para patología de tercer nivel, los autores planificamos el presente estudio con el objetivo primario de conocer la sobrevida de los pacientes con cáncer gástrico que consultan en el. Y como objetivos secundarios, conocer: la frecuencia de presentación con respecto al sexo y edad,

la procedencia geográfica más frecuente, la localización anatómica más frecuente en el estómago, las frecuencias de los tipos histológicos, las frecuencias de presentación según estadio TNM, las terapéutica proporcionadas de acuerdo al estadio de cada caso, y la sobrevida de los pacientes según su estadio y tratamiento.

MATERIALES Y METODOS

Tipo de diseño. Se realizó un estudio observacional, longitudinal, de seguimiento de una cohorte y sobrevida, de pacientes que consultaron y fueron tratados en el HNR por Cáncer Gástrico durante el año 2008 y sus consultas subsecuentes hasta su fallecimiento o vida a 5 años. Los datos se tomaron de fuentes documentales existentes (expedientes de pacientes).

Población de estudio
Criterios de inclusión:

• Todo paciente diagnosticado con cáncer gástrico independiente de su tipo histológico y servicio de ingreso del HNR.
• Diagnostico inicial en el año 2008.
• Expediente completo.

Criterios de exclusión:

Se excluyeron solo para el análisis de sobrevida pero no se excluyó a nadie para los datos epidemiológicos, los siguientes:
• Expedientes extraviados.
• Expedientes incompletos.
• Pacientes perdidos de vista que no se puede conocer si han fallecido o no.

 

Muestreo:

Se incluyeron todos los pacientes de forma consecutiva que consultaron en el año establecido de estudio 2008, por lo que no se realizo cálculo del tamaño de la muestra. Al Departamento de Estadísticas Medicas del HNR se solicitaron los números de expedientes de los pacientes que consultaron y egresaron con diagnóstico de Cáncer gástrico desde el 1º de enero del 2008, hasta el 31 de diciembre del mismo año. La lista se cotejo con datos también obtenidos de los libros de registro de las cirugías realizadas con diagnóstico de Cáncer gástrico.
Posteriormente se solicitaron dichos expedientes y de allí se tomaron las variables previamente establecidas.
Las variables recuperadas fueron: Edad, Sexo, Área geográfica de proveniencia, Diagnostico histológico según OMS y Lauren, (los diagnósticos de células de anillo de sello fueron catalogados como difusos),

Estadiaje: según la clasificación de TNM 7ª edición. Localización del tumor: proximal (no cardial), cuerpo, antro, Cirugía realizada y tipo, tipo de disección linfática (D1 o D2), Neoadyuvancia, Adyuvancia, Radioterapia, mortalidad intrahospitalaria, Años de vida posterior al diagnóstico /tratamiento, Años de vida libre de enfermedad, fecha de fallecimiento y de última consulta.
Análisis. Los datos se analizaron en el programa SPSS® versión 14.0 , se realizó análisis de sobrevida Kaplan Meier, Log Rank, sobrevida global a los 12 meses, 36 meses y 60 meses, se cuantifico la sobrevida media a dichos periodos. Además sobrevida según tratamiento.
Las otras variables son presentadas en estadística descriptiva con medidas de tendencia central y su respectiva distribución. Se realizó análisis de asociación entre el tipo de estadio al momento del diagnóstico y la sobrevida, así como también el tipo de tratamiento y la sobrevida, usando chi cuadrado cuando se comparaban variables cualitativas y diferencia de medias con variables cualitativas tomando como nivel de significancia estadística p< 0.05. El estudio fue evaluado éticamente previo su desarrollo por el Comité de ética de investigación del HNR.

RESULTADOS

Se encontró un total de 91 pacientes con Cáncer Gástrico para el periodo de estudio. 48 hombres (52.7%) y 43 mujeres (47.3%), con una relación masculino/femenino de 1.1:1. La mediana de edad encontrada fue de 64 años, con valores mínimos de 22 y máxima de 95 años y la media de 62.15 años con desviación estándar de 15.52. 3 pacientes provenían de Honduras. De los pacientes salvadoreños el 51.6% (47) provenían de la región central que incluyen La Libertad, San Salvador, Cuscatlán, Chalatenango.

Ver figura 2.

Características clínicas.
El 75% de los pacientes tenían como diagnostico histológico cáncer difuso, y de estos, el 82.6% habían sido reportados como células en anillo de sello. Ver tabla 2.

81 pacientes (89.01%) tenían diagnóstico del Cáncer por estudio endoscópico, siendo todos ellos (100%) de algún estadio tipo Bormann (cáncer gástrico avanzado). De estos, 44 (48.4%) eran Bormann IV. Ver tabla 3.

En nuestra serie encontramos que solo 6 pacientes fueron estadificados TNM constatado en el expediente por el cirujano o médico tratante. Con los datos de biopsia, en los pacientes operados, e imágenes y endoscopia en los no operados, se pudo estimar el estadio TNM quedando 5 sin datos, 83 (91.2%) estadio IV (T4N2M1 y T4N1M1), y 3 estadios Ib (T2N0M0).
En 83 pacientes (91.20%) se reportaron metástasis, siendo estas más frecuentes en forma de carcinomatosis con un 26.4%, seguido por metástasis a Hígado con un 26.4%. Ver tabla 4.

No hubo diferencia estadísticamente significativa (p=0.381) entre los tipos histológicos de Lauren (difuso e intestinal) y la presencia o no de metástasis, así como con los lugares de metástasis.
Terapéutica
Neoadyuvancia. A ningún paciente se le dio neoadyuvancia.

Cirugía

En esta serie hubo 19 pacientes a quienes no se les realizo ninguna intervención quirúrgica, 42 a quienes se les realizo algún tipo de gastrectomías, 3 con intención curativa o R0 y el resto 39 paliativas, en pacientes con metástasis, con el fin de paliar la obstrucción del tracto digestivo, y a 24 pacientes se les realizo cirugía paliativa no gastrectomía, entre estas desde derivaciones tipo gastroyeyunostomia, yeyunostomias de alimentación, 1 gastrostomía y 6 cirugía de estadiaje.
La distribución de los pacientes según manejo quirúrgico y estadio TNM podemos verlo en la tabla 5. Ya que no se cuenta con el dato especifico de T, se utilizó la información dada por el estudio endoscópico y la biopsia en los que contaban con ella, y el N si quedo sin clasificar.

De los 42 intervenidos con gastrectomía, hubo 9 gastrectomías totales y 33 subtotales distales. En el grupo de gastrectomías totales, 2 pacientes no tenían metástasis, o sea que eran con intención curativa R0 y 7 fueron paliativas (77.77%) y en el de gastrectomías subtotales, 1 no tenía metástasis, o sea gastrectomía curativa R0,

siendo el resto de 32 pacientes con gastrectomía paliativas (96.9%), teniendo el dato que el 7.14% de las gastrectomías fueron con intención curativa.
No se encontró descripción de la disección linfática en los reportes operatorios.
Adyuvancia. 12 pacientes, (13.2%) recibieron quimioterapia: 1 que no fue sometido a cirugía,

10 post gastrectomía y 1 post paliación no gastrectomía.
De los pacientes gastrectomizados, la adyuvancia según estadio fue:
Gastrectomía total: 1 estadio Ib y 1 en estadio IV. Un paciente con gastrectomía total y estadio IIa no recibió quimioterapia adyuvante.
Gastrectomía subtotal: 8 con estadio IV. Un paciente con gastrectomía subtotal y estadio Ib no recibió quimioterapia adyuvante.
No hubo ningún caso de radioterapia.
Mortalidad
Mortalidad intrahospitalaria por cáncer gástrico fue de 20 pacientes (mortalidad del 22%), de la cual el 70% fue postoperatoria. La mortalidad quirúrgica fue de 14 pacientes (19.44%) distribuida de la siguiente manera, ver tabla 6.

Tabla 6. Distribución de los fallecimientos por procedimiento quirúrgico y su tasa de mortalidad especifica por procedimiento.

Al hacer un análisis ANOVA del manejo de los pacientes en estadio IV, observamos que hubo diferencia de medias del tiempo de sobrevida de 0.990, con p= 0.021 entre el grupo de no cirugía y el grupo de gastrectomía. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre no cirugía y paliación y estadiaje, y entre paliación y estadiaje contra gastrectomía.

Sobrevida

La media de sobrevida global, incluidos todos los estadios, fue de 1.39 años, con error estándar de 0.143 (IC 95% 1.114- 1.674), mediana de 2 años con error estándar de 0.117 con (IC 95% 1.77-2.229).
Figura 3. Curva de sobrevida (Kaplan Meier) de años de sobrevida de los pacientes según estadio Log Rank (Mantel Cox): Chi²: 27.993 P=0.000

SOBREVIDA SEGÚN TIPO HISTOLÓGICO

Evaluando si había diferencia en el tiempo de sobrevida según tipo histológico de Lauren (intestinal y difuso) observamos que no hubo diferencia entre ambas medias: 1.4 años de media de sobrevida para el tipo difuso y 1.8 años para el intestinal, con una diferencia de medias -0.39 (p=0.426).

SOBREVIDA SEGÚN ESTADIO

La media de sobrevida para los pacientes con estadio IV fue de 1.33, con desviación estándar de 0.933 (IC 95% de 0-3), y de los pacientes con estadio Ib y IIa fue igual en que estos tres pacientes sobrevivieron el 100% los 5 años, p= 0.000.

DISCUSION

Los autores consideramos que con el diseño del estudio realizado, pudimos conocer de forma parcial el comportamiento del cáncer gástrico en los pacientes que consultan en el HNR. Entre las limitaciones que tuvimos: datos incompletos en los expedientes, tales como la falta de estadiaje TNM de cada caso en particular, el cual se tuvimos que deducir a partir de la presencia de metástasis reportadas, las características del tumor por Bormann, y el reporte de los ganglios linfáticos en las muestras de las biopsias; la no se especificación del tipo de disección linfática realizada en cada cirugía, descripción del sitio anatómico en se encontraba ubicada la tumoración dentro del estómago, y en ningún caso se encontró una discusión por un equipo multidisciplinario para obtener el mejor tratamiento para los pacientes, la especificación de la capacidad vital de cada paciente para determinar si este resistirá el estrés quirúrgico o performance fisiológico. Tampoco se documentaron factores de riesgo en los expedientes clínicos tales como alcoholismo, estudios de H. Pylori, tabaquismo. Y el factor quizás más limitante es que muchos de los pacientes no asistieron a sus controles post operatorios.

Nuestros resultados nos muestran que el comportamiento epidemiológico de la población estudiada, con respecto al género no es similar a la de la literatura internacional ya que la diferencia hombre/mujer no es estadísticamente significativa.

Esto puede ser debido a que nuestro tamaño muestral es pequeño, y no representa probablemente a toda la población salvadoreña con cáncer gástrico.

En cuanto a la edad, si se comporta como lo reportado en la literatura, con una media de 62 años.
Encontramos en nuestra serie que histológicamente la variedad más frecuente es la de tipo difuso y de estos la estirpe más frecuente fue las células en anillo de sello con un 82.6%. La población que consulta al HNR es población de bajos recursos económicos, por lo que se hubiera creído que se iba a encontrar un

mayor número de histología intestinal que es la que está relacionada a niveles socioeconómicos bajos y a la infección por H pylori. Pudiera ser que nuestra muestra, no represente el total de la población, como ya se mencionó anteriormente, pero es un punto que debería retomarse en estudios más grandes.
Encontramos que solamente 6 pacientes fueron estadificados según el TNM de manera pre operatoria, a pesar que estamos en un hospital escuela y de referencia donde las enfermedades complejas son solucionadas. El diseño del estudio no estaba planificado para observar adherencias a escalas, guías u otros, pero si es notorio la baja tasa de clasificación en nuestro contexto y mucho menos encontrar una explicación, pero podríamos inferir la falta de educación y cultura en estadificar las enfermedades, lo cual nos limita cuando deseamos hacer estudios comparativos, como en nuestro caso, de la sobrevida reportada a nivel internacional. El objetivo principal del estudio, que era conocer la sobrevida de los pacientes, se cumplió en vista que la mayoría de ellos asistieron a sus controles.

La mayoría consultaron en estadios avanzados, con metástasis, lo que resulto en una sobrevida media de 1.39 años después del diagnostico. En base a la comparación con los resultados reportados en estudios realizados a nivel internacional, podemos decir que la sobrevida de los pacientes con cáncer gástrico en el Hospital Rosales que son intervenidos quirúrgicamente es similar a la reportada para los cánceres estadio III y IV que solo reciben tratamiento paliativo en los países desarrollados.
En gran parte de los casos la decisión quirúrgica de gastrectomía en pacientes con estadios IV, se debió a los síntomas obstructivos que estos presentaron qué es lo que motivo la consulta. Pudimos observar que los pacientes que recibieron gastrectomía paliativa sobrevivieron más tiempo (14 pacientes 2 años) que aquellos a quienes solo se les realizo cirugía de estadiaje (2 pacientes 2 años) o cirugía paliativa no gastrectomía (yeyunostomia, gastroyeyunoanastomosis, gastrostomía, 6 pacientes 2 años). Comprobando así en nuestro estudio los resultados que se obtuvieron en la revisión Sun mencionada anteriormente sobre el aumento en la sobrevida de los pacientes con gastrectomía paliativa vs la no resección del tumor.

En nuestra muestra no pudimos observar la influencia de la adyuvancia en la sobrevida de ninguno de los casos, ya que fueron muy pocos pacientes los que la recibieron, 12 pacientes en total lo que representa al 13.2%, de estos un paciente en estadio Ib y otro paciente en estadio IIa no la recibieron y tienen una sobrevida de más de 5 años. Además se pudo observar que la gran mayoría de los pacientes no fueron referidos a oncología médica.
La mortalidad intrahospitalaria por cáncer gástrico fue de 20 pacientes (mortalidad del 22%), de la cual el 70% fue postoperatorio. La mortalidad quirúrgica fue de 14 pacientes (19.44%). Llama la atención la elevada mortalidad post operatoria muy probablemente debido a que los pacientes ya se encontraban demasiado comprometidos fisiológicamente para resistir una cirugía.
Por lo que en general podemos tener la descripción del panorama de lo que ocurre con el manejo del cáncer gástrico en nuestro hospital, donde recibimos estadios avanzados en su mayoría, donde la cirugía realizada se rige a los parámetros internacionales establecidos, como hacer gastrectomías en pacientes con metástasis a distancia,

y que la adyuvancia con quimioterapia no es ofrecida de forma rutinaria a los pacientes. Sería prudente que estos resultados sean conocidos por personal de otros niveles de atención que son los encargados de la educación para la salud así como de la prevención y detección temprana de las enfermedades que más afectan a la población salvadoreña para mejorar los resultados del tercer nivel de atención.

REFERENCIAS

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⁴Organización Mundial de la Salud. “Perfil de País de Enfermedades no Transmisibles, Datos para El Salvador 2011”.

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http://www.who.int/nmh/countries/
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(28 de agosto 2012).

⁵Ministerio de salud. Guía Clínica Cáncer Gástrico. Serie Guías Clínicas Minsal Nº35. Santiago: Minsal, 2006.

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