Ventrículostomia Artesanal
“Experiencia de una serie de casos manejados con sistema artesanal para Drenaje Ven-tricular Externo por Hidrocefalia secundaria a Hemorragia Subaracnoidea en el Hospital Nacional Rosales en el periodo de enero 2011 a diciembre del 2013”
Dr. José Alexander Fernández Villanueva, Dr. Hugo Alberto Mora Andrade
RESUMEN
La Hemorragia subaracnoidea no traumática es una de las principales patologías neuro-lógicas atendidas en el Hospital Nacional Rosales, que generalmente es debido a un aneurisma cerebral roto o a un evento cerebro vascular hemorrágico. Una de sus compli-caciones es la Hidrocefalia. Esta aumenta la presión intracraneal, con alto riesgo de herniación cerebral, lo que amerita una derivación temporal externa. Debido a la falta de recursos económicos en el Hospital Nacional Rosales hasta antes del año 2014 se reali-zaba con sistema artesanal.
Materiales y métodos.
Estudio descriptivo de seguimiento de una cohorte de pacientes manejados con sistema artesanal de derivación temporal externa.
Resultados.
Se encontró una serie de 89 casos, con una predominancia en el sexo femenino del 70.78%, presentándose con más frecuencia a partir de la 6ta década de vida, con un pico en los mayores de 80 años de 29.25%. El tiempo de espera entre el inicio de los síntomas y la consulta inicial, el tiempo de espera entre la evaluación y el acto quirúrgico de derivación, el servicio de ingreso post quirúrgico no influye en el resultado final. Tasa de mortalidad del 88.64%.
Conclusión.
En nuestra serie, la patología por la que se indicó y el uso del sistema arte-sanal se acompañó de una alta tasa de mortalidad.
Palabras claves.
Hidrocefalia secundaria, Hemorragia subaracnoidea, sistema de derivación externa.
ABSTRACT
La Hemorragia subaracnoidea no traumática es una de las principales patologías neuro-lógicas atendidas en el Hospital Nacional Rosales, que generalmente es debido a un aneurisma cerebral roto o a un evento cerebro vascular hemorrágico. Una de sus compli-caciones es la Hidrocefalia. Esta aumenta la presión intracraneal, con alto riesgo de herniación cerebral, lo que amerita una derivación temporal externa. Debido a la falta de recursos económicos en el Hospital Nacional Rosales hasta antes del año 2014 se reali-zaba con sistema artesanal.
Materiales y métodos.
Estudio descriptivo de seguimiento de una cohorte de pacientes manejados con sistema artesanal de derivación temporal externa.
Resultados.
Se encontró una serie de 89 casos, con una predominancia en el sexo feme-nino del 70.78%, presentándose con más frecuencia a partir de la 6ta década de vida, con un pico en los mayores de 80 años de 29.25%. El tiempo de espera entre el inicio de los síntomas y la consulta inicial, el tiempo de espera entre la evaluación y el acto quirúrgico de derivación, el servicio de ingreso post quirúrgico no influye en el resultado final. Tasa de mortalidad del 88.64%.
Conclusión.
En nuestra serie, la patología por la que se indicó y el uso del sistema arte-sanal se acompañó de una alta tasa de mortalidad.
Key Words:
Secondary Hydrocephalia, subarachnoideal hemorrhage, external drainage system.
INTRODUCCION
Una de las principales patologías atendidas en el área de Neurocirugía, es la Hemorragia subaracnoidea (HSA). La HSA es la complicación de diferentes patologías, estando a la cabeza la ruptura de aneurismas cerebrales, malforma-ciones arteriovenosas, hemorragias amieloideas, eventos cerebro vascular hemorrágico, postquirúrgico, y por tu-mores cerebrales. Se define como la salida de sangre al espacio subaracnoi-deo, sin relación con trauma craneoen-cefálico. Cuando esta salida se presenta en forma súbita y supera los 100 ml, los mecanismos compensatorios de presión volumen no alcanzan a superar estos bruscos cambios de presión1.
Se calcula que la HSA es el 10% de los eventos cerebrovasculares, tiene una alta incidencia de presentación entre los 55-60 años y predilección más en mujeres que en hombres (2:1)1. Hay un porcenta-je importante de pacientes en los cuales no se detecta la causa del sangrado (10%-15%)2. Al final del primer mes del sangrado la morbi-mortalidad supera el 60% y de los pacientes
que sobreviven solo el 50% puede volver al trabajo ori-ginal2, y ocupa el 5% todos los eventos de disfunción neurológica que no les permite desempeñarse con autonomía e independencia.
A.ANEURISMAS CEREBRALES
Los aneurismas cerebrales cons-tituyen la principal causa de HSA no traumática. El impacto social y las con-secuencias de la HSA son muy altas; se estima que el 20%3 de los pacientes fa-llece inmediatamente a la ruptura del aneurisma, otro 10% fallece durante la primera semana, y un 30% adicional fallece entre la segunda y la cuarta se-manas.
La Escala de Hunt & Hess3 clasifica la severidad del daño neurologico en grados de la siguiente manera:
- Grado I: Cefalea, signos menín-geos leves.
- Grado II: Cefalea, claros signos meníngeos. Puede haber un déficit neu-rológico leve.
- Grado III: Cefalea, signos me-níngeos, déficit neurológico y puede haber compromiso leve del nivel de alerta, y/o del con-tenido de la conciencia.
- Grado IV: Cefalea, signos me-níngeos, déficit neurológico, somnolen-cia o estupor.
- Grado V: Compromiso severo del nivel de alerta, coma, respuesta pa-tológica a los estímulos (rigidez de des-cerebración). Moribundo.
La Hipertensión arterial, enfer-medad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad coronaria, Diabetes Melli-tus, etc., empeoran en un punto el grado clínico del paciente según la escala de Hunt & Hess.
Complicaciones:
Resangrado2
Puede ocurrir un nuevo episodio de san-grado por el aneurisma roto y entre más alto sea el Grado de Hunt y Hess mayor posibilidad de resangrado tiene el pa-ciente. Tiene una incidencia máxima en las primeras 24 horas, siendo de un 4%, y de 1,5% por día durante las primeras dos semanas. El 50% de los pacientes que no han sido operados re sangran en los primeros seis meses, y luego de este tiempo la incidencia de resangrado es de 3% por año. La mortalidad del resan-grado es del 60%2.
B. VASOESPASMO2
Vaso espasmo cerebral se define como el estrechamiento segmentario o difuso de los vasos de capacitancia arterial que se asocia a sangrado en el espacio suba-racnoideo. Se considera al vaso espasmo y la isquemia cerebral que produce, co-mo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad de la HSA; en la mayoría de las series estudiadas los déficit asociados al vaso espasmo osci-lan entre un 15 a 20%3.
C. HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
El 20% de los casos de hemorragia in-tracerebral se debe a la ruptura de aneu-risma cerebral; aquellos hematomas intracerebrales temporales con hemorra-gia en el valle Silviano sugieren la pre-sencia de aneurisma de cerebral media.
D. HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
Se presenta en el 20% de los casos de Hemorragia Subaracnoidea, más fre-cuente en los casos de aneurisma de comunicante anterior1.
E. HIDROCEFALIA
La hidrocefalia comunicante, complica-ción tardía de la HSA, se produce por la lesión de las vellosidades aracnoideas. Aparece en el 10% de los pacientes1 y está fuertemente relacionado con la can-tidad del sangrado y el estado clínico de ingreso.
MANEJO DE HIDROCEFALIA SECUNDARIA A HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.
La hidrocefalia secundaria a HSA se debe a obstrucción hemática de los cor-púsculos de Paccioani, en las vellosida-des aracnoideas. Si la obstrucción es importante, genera dilatación aguda, que agrava el cuadro clínico en el contexto de la HSA. En este caso es necesaria una derivación externa, con sistema cerrado.
DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO (DVE).
Carl Wernicke fue quien desarrollo la primera colocación de un drenaje ex-terno estéril en un ventrículo en 1881 3. Fue Kuske et al quienes utilizaron el DVE por primera vez para el manejo de un paciente con complicación de hemo-rragia subaracnoidea4. Tabla 1.
Actualmente los catéteres utilizados son fabricados para tal fin, con material de silicona radiopaca de grado médico o con poliuretano, habiendo también las versiones cubiertas con antimicrobianos5.
Las indicaciones actuales que se han establecido para la colocación de DVE en hemorragia subaracnoidea son: ven-triculomegalia con un puntaje de Glas-gow menor o igual a 12, puntaje según Hunt & Hess mayor o igual a 2. Algu-nos autores recomiendan el uso en todos los pacientes y otros más conservadores recomiendan que los pacientes sean mo-nitoreados y se coloque solo en aquellos que presentan deterioro clínico o radio-lógico
o tienen exámenes neurológicos no confiables. Las indicaciones para DVE son menos claras en pacientes que son asintomáticos o que su estado de conciencia fluctúa8.
El problema ha sido que se reporta re sangrado, tasas altas de infección que van hasta el 20% y dependencia al shunt 8 y la tasa de mortalidad de pa-cientes con Ventriculostomia es del 30%6, principalmente debido a infección del espacio ventricular, o del líquido cefalorraquídeo.
El procedimiento quirúrgico de deriva-ción externa, se debe de realizar ideal-mente en sala de operaciones8, con un sistema cerrado y con canulación subcu-tánea para disminuir el riesgo de infec-ción. Igualmente, se ha mostrado que el antibiótico profiláctico disminuye el riesgo de infección del DVE con un OR de 0.32 (IC 95% 0.18-0.56), p<0,0001 , y se menciona la Cefazolina 2 gramos pre inducción con dosis única . También se ha mencionado la cobertura an-tibiótica del catéter como efecto preven-tivo de la infección, con una eficacia de OR 0.19 (IC 95% 0.07-052),p= 0.0019.El sistema de drenaje externo o
Ven-triculostomia, es de manejo en unidad de cuidados críticos110.
El retiro del sistema de derivación de-penderá de la evolución clínica de cada paciente, idealmente hasta el quinto día, con un gasto menor a 50 ml al día9. Debido al riesgo que esta hidrocefalia puede ser irreversible, se puede necesitar un sistema de derivación a peritoneo de carácter permanente. Para la correcta valoración de un paciente con Ventricu-lostomia es necesario estudios seriados de Tomografía computarizada y análisis químico de muestras de líquido cefalo-rraquídeo cada 24 horas8.
Los componentes esenciales en estos sistemas de derivación externa
son: debe contar con filtros antibacteria-nos, válvulas antirreflejo, catéter ventri-cular con impregnación de bario, escala milimetrada, sistema recolector hermé-tico, sistema para recogida de muestras y sistema para aplicación de medica-mentos intratecales10.
SISTEMA ARTESANAL UTILIZADO EN EL HOSPITAL NACIONAL ROSALES.
El Hospital Nacional Rosales (HNR), es el hospital de referencia del Minis-terio de Salud para la resolución de la mayoría de enfermedades complejas. Su presupuesto depende únicamente de lo adjudicado por el Ministerio de Hacienda y Salud de forma histórica. Esto nos hace deficientes en la consecución de tecnología apropiada y oportuna para el manejo de todas estas patologías complejas. En el periodo de estudio el Servicio de Neuroci-rugía se encontraba faltante el siste-ma ideal comercializado para las DVE, por lo que en vista de la necesidad de aliviar la hidrocefalia secundaria a HSA, se creó un sistema artesanal. Dicho sistema consta de una sonda de aspiración de 8 Fr. de polocloruro de
vinilo, que se coloca intraventricular, conectada a una válvula de tres vías, la cual a su vez es conectada a una bolsa de recolección de sangre sin anticoagulante, con el objetivo de crear un sistema cerrado de deriva-ción externa, que carece de filtros antibacterianos y de válvulas anti reflujo.
Debido a que su uso por necesidad era el único recurso existente en el Hospital, y hubo un número considerable de pa-cientes tratados de esta forma, el autor consideró necesario realizar el presente estudio con el Objetivo primario de describir la evolución de los pacientes a quienes se les realizo el procedimiento de derivación externa de LCR (Ven-triculostomia) debido a Hemorragia Subaracnoidea con sistema artesanal en el HNR, y como Objetivos secundarios: a. Establecer la tasa de infección en el sistema nervioso central de los pacientes en quienes se les realizo el procedimien-to de derivación externa del LCR con sistema artesanal; b. Conocer los princi-pales factores que se asocian a infección del sistema nervioso central en pacientes con derivación externa del LCR con sistema artesanal; c. Establecer la tasa de mortalidad global de los pacientes con infección en el SNC, secundario a Ventriculostomia con sistema artesanal.
MATERIALES Y METODOS.
Se realizó un estudio Observacional, Descriptivo, longitudinal de tipo, de fuentes
documentales existentes (expedientes de los pacientes con Hemorragia Subaracnoidea a los que se les había realizado derivación externa por hidrocefalia secundaria).
POBLACIÓN DE ESTUDIO:
La población consistió en los pacientes atendidos en el Hospital Nacional Rosa-les en los años 2011, 2012 y 2013, a quienes se les diagnostico Hemorragia sub aracnoidea, que presentaron hidro-cefalia aguda como complicación y en quienes se les realizo derivación ventri-cular externa con sistema artesanal. Se tomaron todos los casos que cumplían los criterios de inclusión en el periodo de estudio.
PROCEDENCIA DE LOS SUJETOS:
Lo sujetos fueron identificados en la base de datos que lleva Neurocirugía de los pacientes a los cuales se les coloco Ventriculostomia artesanal. Se tomaron los números de expediente de los pa-cientes a quienes se les hizo el procedi-miento en el periodo previamente esti-pulado del estudio y se solicitaron los expedientes para revisión y extracción de las variables necesarias.
MÉTODO DE RECOGIDA DE DATOS
Posterior a la identificación de los pa-cientes, se solicitaron sus expedientes en ESDOMED (Departamento de Estadís-ticas y Archivos Médicos).Se realizó una revisión de los expedientes de los pacientes que se incluyeron en el estu-dio.
Variables:
Diagnóstico al ingreso, edad, sexo, Tiempo de evolución al ingreso, Valor de Glasgow al inicio, Valor de la escala de Hunt & Hess, Valor de la escala de Fisher, realización y resultados de la Tomografía axial computarizada (TAC), tiempo de evolución hasta la ventriculostomia, uso de antibiótico profiláctico, cirujano que realiza la ventriculostomia, presencia de neuroinfeccion, terapia intratecal para la neuroinfeccion, otra morbilidad, tiempo con el sistema de derivación.
RESULTADOS.
Se encontraron 127 pacientes a quienes se les había colocado el sistema de deri-vación externa artesanal. De estos, 38 no tenían criterios de inclusión del diag-nóstico, quedando una muestra total de 89 sujetos.
Características socio demográficas.
Se encontró una mediana de edad de 66 años, con rangos que oscilaban de una edad mínima de 15 años hasta una má-xima 94, observando que las edades arriba de los 80 años conforman el 20.22% de la población y esta propor-ción se mantiene tanto en hombres como en mujeres. Se encontró una relación femenina masculina de2.4 a 1, 63 muje-res por 26 hombres.
Características clínicas.
El diagnóstico clínico de ingreso más frecuente en nuestra seria fue el de He-morragia Espontanea Aguda, con 40 casos (43%), ver grafica 1.
El tiempo promedio encontrado en nues-tra serie entre la ocurrencia del evento y la consulta hospitalaria fue de 42.16 horas, equivalente aproximado a dos días, con tiempos mínimos de 40 minu-tos hasta máximos de 336 horas (14 días).
La condición clínica neurológica en la evaluación inicial en un 62.9% de los casos venían con menos de 8 puntos en la Escala del Coma de Glasgow, obte-niendo una mediana para la escala de Glasgow de 7 puntos, con mínimos de 3 y máximo de 15 puntos.
Con respecto a la valoración según es-cala de Hunt & Hess, el 80.93% de los pacientes (72), llegaron a la Emergencia con escala de Hunt & Hess Grado V, ver tabla 2.
El 100% de los pacientes fueron some-tidos a Tomografía Axial Computariza-da al ingreso, mostrando que el 96.64% (86) de pacientes tenían grado IV, según escala de Fisher. Ver tabla 3.
Tratamiento
Se encontró un promedio de tiempo de espera entre el diagnóstico y la coloca-ción del sistema derivativo artesanal de 34 horas, con un rango de 4 horas como mínimo hasta un máximo de 216 horas (9 días).
La cirugía de colocación del sistema derivativo artesanal fue realizada por Médicos Residentes de Neurocirugía en el 100% de los casos.
Antibióticos: La antibiótico profilaxis sistémica se realizó en 35 casos (39.33%), que fueron dados de la siguiente
manera: en 3 pacientes solo se administró la dosis previa al procedi-miento de colocación de la SDE, 1 que se inició previo procedimiento, y 34 que se dieron post-procedimiento. Antibioti-coterapia se dio en 14 casos debido a presencia de neumonía, 8 por sepsis y 2 por cultivos positivos del LCR. No hu-bo ningún caso de tratamiento intratecal.
En relación al servicio de ingreso post-quirúrgico, que se diferencia entre ser-vicios especializados de críticos, como UCI, UCINT, Máxima Urgencia, y en sala de operaciones versus los servicios generales se encontró que el ingreso en servicios generales sucedió en el 67.1% de los casos y en especializados críticos en un 39.2%, que incluye de entre estos un 12% en UCI.
Seguimiento
La media de mantenimiento del sistema de drenaje fue de 117.50 horas (4.87 días), con una DS + 88.63, mediana de 96 horas, con horas mínimas desde 0.3 hasta 360 horas. En los pacientes falle-cidos (79), el tiempo con el sistema de drenaje fue directamente
proporcional al tiempo de sobrevida post implantación del mismo, con una media en horas de mantenimiento del SDE de 111.41 (DS +90.07) en los fallecidos y de 165.60 horas (DS + 55.94) en los no fallecidos (p= 0.017).
El seguimiento post quirúrgico para detección de la neuroinfección, se reali-zó con toma de muestras de líquido cefalorraquídea para cultivo en 30 casos: 27.77% de los que fallecieron en el pri-mer mes, el 50% entre los sobrevivientes a 2 meses, 60% de los sobrevivientes a 3 y 5 meses. De estos el 30% (9 pa-cientes), tenían reportes de citoquímica positivos a neuroinfección, confirmán-dose esta por cultivo en un 6.66%, sien-do esta la tasa de neuroinfección en la serie para bacterias aerobias ya que el laboratorio no cuenta con cultivos para anaerobios. Ver Tabla 5.
Analizando el tiempo de mantenimiento del SDE contra presentar neuroinfeccion comprobada por cultivo, se observó que los cultivos positivos se dieron en los pacientes que tuvieron más tiempo el sistema con una media de 240 horas (DS 0), contra los que no tuvieron cultivos positivos que fue una media de 114.68 horas (DS + 87.64), p= 0.000.
Al asociar los casos de cultivo positivo contra fallecimiento, de los dos casos con cultivo positivo, solo uno fa-lleció (50%) y el otro no falleció y estu-vo 240 horas con el sistema.
Se encontró que se realizó TAC cerebrales de seguimiento en 29 pacien-tes (32.58%).
La dependencia a sistema de de-rivación permanente, se presentó en 7 sujetos (7.86%) entre los casos no letales en el primer mes de manejo.
Dentro de las morbilidades presentadas en el postquirúrgico se encontró más frecuentemente la hipertensión arterial como primera morbilidad asociada en un 33.70% de los casos. Ver Tabla 6.
Entre la clasificación de “otras morbili-dades”, se incluyen desequilibrios elec-trolíticos y desequilibrios acido base. Al analizar los casos de sepsis, se observó que no coincide el diagnostico de sepsis, con los dos casos reportados con neuroinfección confirmado por cultivo para aerobios, pero si coincide con tres casos de cito químico reportados como positivo a infección.
Dentro de la serie estudiada se evidencia una alta tasa de mortalidad, de 88.76% (79 pacientes), dentro de un periodo corto de tiempo, falleciendo el 80% en el primer mes del evento (72 pacientes), 2 en el segundo mes (2.2%) y 5 en el tercer mes (5.6%). La sobrevida a más de 5 meses es del 11.1% q es de 10 caso
de los estudiados. Las causas de fallecimiento reportadas en los expe-dientes, se encuentra hipertensión intra-craneana con 67 casos (75.82%), se re-sumen en la tabla 7.
El 63% de los fallecidos (50 Pacientes) tenían Glasgow debajo de 8 puntos al momento de su ingreso.
Un total de 5 casos fallecieron entre el tercer y cuarto mes (5.61%), 2 pacientes entre el segundo y tercer mes (2.24%) y 72 casos (80.89%) en menos de un mes de sobrevida.
Del total de los sujetos estudiados y sobrevivientes, desde los años 2011, 2012, y 2013 se evidencian secuelas a más de 5 meses en lo sobrevivientes en 5 casos.
Asociación de variables
Asociando el tiempo de ocurrido el evento hasta el tiempo de consulta, y la mortalidad, se encontró una media en los fallecidos de 43.08 horas contra 35.10 horas en los no fallecidos, dando una diferencia media de 7.98 (IC 95% -23.60 a 39.57), no encontrando diferen-cia estadísticamente significativa (p= 0.599).
Asociando el grado de severidad según Hunt & Hess, de V o menor de V contra mortalidad, se encontró una OR de 0.295 (IC 95% 0.073-1.196), p= 0.093.
Asociando el grado de severidad según Fisher (TAC), de IV o menor de IV con-tra mortalidad, se encontró un OR de 0.051 (IC 95% 0.004-0.630), p= 0.032.
Asociando el tiempo desde la consulta hasta el procedimiento quirúrgico contra la mortalidad, se encontró una media de tiempo en los fallecidos de 35.52 horas contra una media de tiempo de 24.60 horas en los no fallecidos, con una dife-rencia media de 10.91 (IC 95% -8.83 a 30.67), p= 0.254.
Evaluando la asociación del servicio al cual fueron ingresados en el postopera-torio contra mortalidad, 8.85% traslada-dos a cuidados críticos contra 92.5% en servicios generales, no encontrando di-ferencia estadísticamente significativa (p= 0.182), con OR de 0.3 (IC 95% de 0.1-1.4). Al discriminar servicios de cuidados críticos y sacar la Unidad de Cuidados Intensivos, vemos que el 100% de los sobrevivientes (10 pacientes) fue-ron reanimados en UCI en su postoperatorio.
Si bien la antibiótico profilaxis se realizó en el 19.10% (17) de los casos, al asociarlo con mortalidad se encontró que no hubo diferencia en su uso (p= 1.0). Evaluando el uso de antibióticos post quirúrgico contra no uso y mortalidad, no se encontró diferencia estadísti-camente significativa (p= 0.082).
DISCUSIÓN.
El objetivo del estudio era el de descri-bir la evolución de los pacientes a quie-nes se les realizo el procedimiento de derivación externa de LCR (Ventricu-lostomia) debido a Hidrocefalia Aguda secundaria a Hemorragia Subaracnoidea
con sistema artesanal en el HNR. Para lo cual identificamos todos los pacientes a quienes se les había implantado dicho sistema artesanal (SDE) incluyendo solo aquellos que cumplieran el criterio de inclusión de tener como diagnostico la hemorragia subaracnoidea. Es así como encontramos 127 casos con el sistema artesanal, pero solo 89 era por HSA que son a los que les dimos seguimiento. Considero que cumplí mi objetivo casi a la totalidad, con la limitante de carecer de ciertas variables que me había planteado alrededor de la neuroinfeccion, y es que solo recupere 30 expedientes con reportes de análisis del Líquido cefalorraquídeo y de estos solo 2 cultivos positivos. Si bien hubo mayor número de Citoquímico positivos, solo dos fueron confirmados con cultivos, y los demás obtuvieron cultivos negativos. Es de hacer notar aquí que en el HNR no hay medios para cultivos anaeróbicos, lo cual pues no nos descarta que estos Ci-toquímico positivos estuvieran contaminados con bacterias anaeróbicas.
La hidrocefalia aguda como consecuen-cia del sangrado cerebral de diverso origen constituye un reto médico y quirúrgico
debido a la alta tasa de letalidad reportada en la literatura de hasta el 40%, valores que en nuestra serie fueron aún más sobrepasados, presentando un 88.64% (79 sujetos). Los resultados de letalidad en esta serie pueden ser expli-cados por todo el contexto en que este se presenta en nuestro medio, externos e internos a la atención sanitaria, con falta de servicios oportunos y reanimación adecuada prehospitalaria y tiempos lar-gos antes de consultar, como también dentro de la institución con procesos que inciden en retraso en el manejo como tiempos de espera desde la consulta hasta la intervención (media de tiempo de espera de 35.52 horas en los falleci-dos contra 24.06 horas en los no falleci-dos), seguido por escasez de materiales necesarios e idóneos para su manejo, así como falta de camas en las Unidades de Cuidados Intensivos, en un centro asis-tencial publico cuyo presupuesto es his-tórico y depende de lo que se destina por el Ministerio, entre estos el tener que utilizar sistemas “Artesanal” para reemplazar las carencias. Y que si bien no se obtuvo diferencias estadísticas asociando estos factores y directo con la
muerte, lo cual es explicable por el ta-maño de muestra pequeño que introdu-ce un error beta que no permite ver dife-rencias, y que la tasa de mortalidad tan alta que no permitió tener grupos com-parativos entre los fallecidos y los so-brevivientes.
Observando el perfil epidemiológico de las personas con HSA, vemos que es una enfermedad de pacientes geriátricos, en mayores de la 6ta. Década de la vida, con un pico en los Mayores de 80 año con 26 casos (29.25%) del total y con predominio de mujeres. Esto podría ser explicado a que la esperanza de vida es mayor en el sexo femenino.
La condición clínica realizada durante la evaluación inicial no guardo relación con una mejor sobrevida (Escala de Glasgow y Escala de Hunt & Hess), no así la condición radiológica donde si observamos que los pacientes con Fisher IV si tuvieron mayor mortalidad, por lo que este debería ser un parámetro que alerte al cirujano sobre un peor desenlace y un manejo más agresivo.
La conducta del cumplimiento del anti-biótico profilaxis vimos que no fue
cumplida en el 100% de los casos a pe-sar que la evidencia científica sugiere que disminuye la tasa de infecciones en un 68% de casos18 , y en los que se hizo, que fue solo el 39%) fue de forma he-terogénea, con 17 casos que solo dieron la dosis previa al procedimiento. Este hallazgo puede ser explicado por la falta de guías de práctica clínica específicas en el hospital para el manejo de dicha patología.
En el seguimiento post operatorio se encontró una falta de tamizaje de la neu-roinfección al encontrar una escasa can-tidad de reportes de cito químicos y cultivos en los expedientes estudiados; aunque este hallazgo también fue pro-ducido por la alta mortalidad en los días periprocedimentales, en menos del pri-mer mes, pero aun así en los sobrevi-vientes, el tamizaje fue abajo del 60%. En los sobrevivientes pudimos ver una tasa de infección relativamente baja, entre los pacientes que habían tenido muestras de LCR para estudio.
La alta tasa de mortalidad de esta pato-logía y en periodos tempranos, no per-mitió visualizar mucho el seguimiento del sistema de Derivación externa,el cual también estuvo determinado por el tiempo de sobrevida de los pacientes.
El seguimiento con imágenes, como TAC Cerebral, con un 32.58% del total estudiado, también pudo haber tenido un comportamiento similar al tamizaje de la neuroinfeccion, determinado por la letalidad de los pacientes.
Fue posible conocer las morbilidades más frecuentes que se encuentran aso-ciadas en el periodo postquirúrgico. Entre las causas de muerte, se estableció como su principal razón la hipertensión intracraneana a pesar de no contar con un sistema de medición.
Podemos concluir con la revisión de esta serie que en nuestro medio, la he-morragia subaracnoidea complicada con hidrocefalia tienen mal pronóstico por todo el contexto en el que se encuentran, y que el sistemas artesanal que se utilizó en ese periodo, aunado a otras deficien-cias de la atención sanitaria no permitie-ron alcanzar los estándares de mortali-dad reportados en otras series de casos similares, por lo que es necesario reforzar los conceptos en el manejo de esta patología, introducir programas de me-jora de la calidad en el manejo de ella para obtener mejores indicadores y dis-minuir la mortalidad ligada a ella.
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ANEXOS:
Hospital Nacional Rosales
Experiencia de una serie de casos manejados con sistema artesanal para Drenaje Ventricular Externo por Hidrocefalia secundaria a Hemorragia Subaracnoidea en el Hospital Nacional Rosales en el periodo de enero 2011 a diciembre del 2013.